Come i rappresentanti dei farmaci influenzano le prescrizioni dei medici

Vittorio Fontana è geriatra, lavora all'Ospedale Bassini di Cinisello Balsamo (Milano), e fa parte dell'associazione "No Grazie Pago Io", costituita da operatori sanitari che non accettano nulla dalle case farmaeutiche e che mantengono una rigorosa autonomia e senso critico. Ospitiamo un intervento del dottor Fontana che mette in luce le influenze dei rappresentanti dei farmaci sule prescrizioni dei medici.

Come i rappresentanti dei farmaci influenzano le prescrizioni dei medici

di Vittorio Fontana

La più recente revisione sistematica sulla relazione tra industria farmaceutica e medici arriva a conclusioni già note. D’altra parte il compito di una revisione sistematica è perlopiù fare il punto della situazione. Le conclusioni sono appunto le seguenti: la relazione tra medici e industria farmaceutica in generale e più in particolare tra medici e rappresentanti del farmaco (da noi noti anche come ‘informatori’ scientifici del farmaco, forse a sottendere la natura ambigua del mestiere) influenza i comportamenti prescrittivi dei medici e probabilmente contribuisce alla prescrizione ‘irrazionale’ (al di là delle evidenze scientifiche) dei farmaci di marca (la marca della ditta che ti ha fatto il regalo).

Partiamo da qui, un dato su tutti, una regola semplice, segui il denaro: nel 2012 l’industria farmaceutica ha speso 89.5 miliardi di dollari nelle interazioni tra medici e suoi rappresentanti. Non servisse a niente, li investirebbe in modo diverso. Alcuni studi avevano già dimostrato che i rappresentanti influenzano i comportamenti prescrittivi. Tuttavia le evidenze in questo campo al momento erano , secondo gli autori, ancora frammentarie e contraddittorie. Ecco perché la revisione sistematica. Revisione fatta con i sacri crismi, cioè utilizzando le raccomandazioni Cochrane per le revisioni sistematiche e la metodologia GRADE per valutare la qualità delle evidenze (vedi tabella allegata). Come dire: adesso vediamo cosa trovate da ridire.

Sono stati scandagliati i principali database elettronici come PubMed, Embase, Cochrane Library e Google Scholar dal Gennaio 1992 (per ciò che viene prima del ’92 vi è una precedente revisione) all’Agosto 2016. È stata anche analizzata la cosiddetta letteratura grigia: da wikipedia, "Informazione prodotta a livello governativo, accademico o industriale (in formato elettronico e cartaceo, non controllata dall'editoria commerciale), cioè da organismi o enti produttori la cui attività principale non sia quella editoriale.". Sono stati esclusi gli studi qualitativi, ecologici, econometrici, gli editoriali, le lettere all’editore, gli studi riguardanti altre categorie (infermieri e studenti di medicina) gli studi con campioni troppo piccoli, quelli che valutavano le influenze indirette e i fondi per la ricerca. Per il resto sono stati inclusi disegni di studio molto eterogenei dal punto di vista metodologico, compresi studi osservazionali. Ciò è riportato tra i difetti e le possibili limitazioni della revisione stessa. Alla fine, dopo aver preso in considerazione ben 2170 documenti, sono stati considerati eleggibili 79 studi di cui solo 49 inclusi nella sintesi qualitativa. La maggior parte, 27,vengono dagli USA, 1 dal Canada, 3 dalla Germania, 1 dalla Francia, ma segnalerei tra gli altri, in ordine alfabetico, Arabia Saudita, Bangladesh, Egitto, Etiopia India, Iran, Libia e Pakistan. Come si può notare, su 79 studi non c’è neanche uno studio che venga dall’Italia (nograzie, vergogna! sia detto per inciso). Ma veniamo ai risultati.

Interazioni tra medici e rappresentanti

Gli autori hanno trovato che le interazioni con i rappresentanti sono la regola nelle vite dei medici di tutto il mondo. La frequenza delle interazioni e i tipi di regali offerti e accettati dipende dalla struttura pubblica o privata e dalla posizione gerarchica del medico. I giovani specializzandi, per esempio, ricevono il doppio di campioni gratuiti rispetto a quelli più anziani. A loro volta medici curanti e specialisti hanno più interazioni e ricevono più campioni e più materiale promozionale degli specializzandi. Chi lavora nel privato riceve più regali di chi lavora nel pubblico. I regali più comuni sono: campioni di farmaci, materiale promozionale, inviti a cena, inviti ad eventi di Educazione Medica Continua sponsorizzata, riviste scientifiche e pranzi gratis.

Cosa pensano i medici delle interazioni con i rappresentanti

I medici in genere hanno un atteggiamento favorevole verso i rappresentanti e li percepiscono come un’importante fonte di educazione e finanziamento, anche se alcuni studi mettono in evidenza un certo scetticismo riguardo a qualità dell’insegnamento ed educazione. Iscrizioni a conferenze, pranzi a scopo informativo, sponsorizzazioni di journal club dipartimentali, modelli anatomici e campioni di farmaci sono considerati regali appropriati.

La maggior parte dei medici considera le informazioni fornite dai rappresentanti, quelle provenienti dalle conferenze sponsorizzate, nonché l’ECM sponsorizzata, come strumenti importanti per accrescere le proprie conoscenze. La maggior parte degli studi ha trovato che i medici non credono affatto che le interazioni con i rappresentanti impattino sui propri comportamenti prescrittivi. In modo contro-intuitivo, oltretutto, più regali si ricevono più si pensa che non influenzino le abitudini prescrittive. Però ciascuno pensa che i colleghi siano molto più suscettibili alle strategie di marketing. Loro sì, i colleghi, loro sì che sono suscettibili alle lusinghe del marketing, noi invece no. Chi ha maggiore consapevolezza dell’influenza che hanno queste interazioni, in genere cerca di avere meno interazioni con i rappresentanti.

Campioni di farmaci. La maggior parte dei medici che accettano campioni gratuiti di farmaci ha un atteggiamento favorevole nei confronti dei rappresentanti. Peraltro accettare campioni conduce ad una maggior prescrizione di farmaci di marca rispetto ai generici/equivalenti.

Conferenze tenute da rappresentanti dell’industria farmaceutica. Inducono negli astanti la prescrizione di un maggior numero di farmaci della compagnia senza che vi siano maggiori evidenze a supporto della superiorità di tali farmaci.

Onorari e fondi di ricerca. I medici che vengono pagati per parlare a simposi sponsorizzati o per svolgere ricerche sponsorizzate, prescrivono più spesso i farmaci della ditta che li ha sponsorizzati.

Viaggi per congressi. I viaggi sponsorizzati hanno un impatto quantificabile sui partecipanti. Si è osservato un aumento di ben tre volte nella prescrizione di farmaci prodotti dalla ditta che aveva pagato l’intero soggiorno. Messi di fronte alle evidenze, peraltro, i partecipanti hanno continuato a negare qualsiasi impatto nelle loro abitudini prescrittive.

Educazione continua sponsorizzata. Chi partecipa a ECM sponsorizzata ha una maggior attitudine a prescrivere farmaci di marca. Chi rifiuta l’ECM sponsorizzata prescrive più generici e farmaci di costo minore (a parità di evidenze di efficacia).

Discussione

La relazione medico-paziente è una relazione che si basa sulla fiducia. Di conseguenza qualsiasi attività che possa alterare questa relazione fiduciaria non è accettabile. Le interazioni tra medici e industria farmaceutica e suoi rappresentanti possono mettere a rischio questa fiducia. Quella tra medici e industria farmaceutica è una relazione che inizia presto nella carriera del medico. Già da tirocinanti i medici sono esposti al marketing e alle tecniche promozionali dell’industria farmaceutica e questa esposizione precoce influenzerà i futuri comportamenti prescrittivi. Nel senso di favorire comportamenti prescrittivi irrazionali, favorendo la prescrizione di farmaci di marca (non superiori in efficacia) rispetto alla prescrizione dei meno costosi equivalenti. E contribuendo alla fine ad aumentare i costi sanitari.

Ne deriva la necessità di istituire ed implementare politiche stringenti atte a limitare le relazioni tra medici e industria farmaceutica e suoi rappresentanti. Così come servono programmi educativi per aumentare tra i medici la consapevolezza di questo problema. Esistono peraltro evidenze che politiche e programmi educativi orientati in tal senso risultano efficaci. Sono necessari ulteriori studi tanto sulla relazione medici-industria farmaceutica quanto sui benefici di programmi educativi.

Fickweiler F, Fickweiler W, Urbach E. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry generally and sales representatives specifically and their association with physicians' attitudes and prescribing habits: a systematic review. BMJ Open 2017;7:doi: 10.1136/bmjopen-2017-016408

Avvertenza: non si tratta di una traduzione in senso stretto, è una relazione sintetica e a tratti commentata della revisione sistematica di cui sopra.

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